Emergency....

Hipoglikemia

1. Diagnosa : ( trias whipple )

* Kadar gula darah < 60 mg/dl

* Adanya gejala2 hipoglikemia : fase peningkatan hormin epinefrin ( berkeringat banyak, palpitasi, tremor, ketakutan, rasa lapar, mual). Fase selanjutnya (<20 mg/dl) bisa didapatkan gejala neurologik yaitu pusing, pandangan kabur, ketajaman mental turun, hilangnya keterampilan motorik yang halus, penurunan kesadaran, kejang klonus sampai koma.

* Gejala menghilang bila kada gula dinormalkan

2. Penatalaksanaan

* Pasien sadar :

- O2 3-4 L/mnt
- ivfd D10
- beri minum larutan gula 10-30 gram
- observasi dan monitor gula darah > 90 mg/dl
- hentikan OAD

* Pasien tidak sadar:

- O2 NRM 10-12L/mnt
- Ivfd D10
- Beri inj. D40 50-100 ml iv
- Observasi dan monitor gula darah 10 menit kemudian, biasanya pasien akan sadar penuh
- Hentikan OAD
- Bila tidak terdapat Dextrose, pada pasien dg riwayat pemberian insulin dapat diberikan Glukagon 1 ml im. Kontraindikasi bila hipoglikemia karena pemberian sulfenilurea ( glibenkamid, glikuidon, glimepirid dkk )

* Bila pasien tetap tidak sadar dg curiga komplikasi oedema cerebri :

- Inf manitol ( 1,5-2 gram/KgBB) setiap 6-8 jam

- Inj. Dexametason 10 mg bolus, dilanjutkan 2 mg setiap 6 jam
- Ivfd D10 diteruskan
- Observasi dan cari penyebab koma yang lain
- Konsul neuro

KAD ( Ketoasidosis Diabetik)

- Diagnosa

· Gejala :

ü KU lemah, bisa penurunan kesadaran

ü Polidipsi, poliuria

ü Anoreksia, mual, muntah, nyeri perut

ü Bisa terjadi ileus sekunder akibat hilangnya K+ karena diuresis osmotik

ü Urine banyak

ü Kulit kering

ü Keringat <<<

ü Kussmaul ( cepat, dalam ) karena asidosis metabolik

· Pemeriksaan Fisik :

ü Sianosis

ü Hipotermia/hipertermia. Hipertermia berarti tanda infeksi

ü Hiperkapneu, kussmaul

ü Takikardi, biasanya normotensi kecuali dehidrasi berat

ü Nafas bau aseton (buah)

ü Turgor turun tergantung beratnya dehidrasi

ü Hiporefleksi karena hipokalemi

ü Koma

ü Tanda2 lain akibat faktor pencetus

· Pemeriksaan laboratorium

ü Gula darah > 300 mg/dl

ü Peningkatan keton total >30 bisa sampai 30M/L (N=0,15). Benda2 keton utama yaitu betahidroksibutirat, asetoasetat, aceton

ü BGA: Asidosis metabolik dengan pH arteri < 7.3, HCO3< 15mEq/L,peningkatan pCO2

ü Elektrolit bervariasi. K+ turun, Na biasanya naik.

ü Osmolalitas <350 mOsm, N=275-295

Osmolalitas = 2[Na+K] + [GDR/18] + [UREUM/6]

ü BUN sekitar 20-30

ü Lekositosis

ü Amilase meningkat

- Penatalaksanaan

· Pengawasan ketat, KU jelek masuk HCU/ICU

· Fase I/Gawat :

ü REHIDRASI

NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam 2 jam pertama, lalu 80 tpm selama 4 jam, lalu 30-50 tpm selama 18 jam (4-6L/24jam)

ü INSULIN

4-8 U/jam sampai GDR 250 mg/dl atau reduksi minimal

ü Infus K (TIDAK BOLEH BOLUS)

§ Bila K+ < 3mEq/L, beri 75mEq/L

§ Bila K+ 3-3.5mEq/L, beri 50 mEq/L

§ Bila K+ 3.5 -4mEq/L, beri 25mEq/L

§ Masukkan dalam NaCl 500cc/24 jam

ü Infus Bicarbonat

§ Bila pH<7,0 atau bicarbonat < 12mEq/L

§ Berikan 44-132 mEq dalam 500cc NaCl 0.9%, 30-80 tpm

Pemberian Bicnat = [ 25 - HCO3 TERUKUR ] x BB x 0.4

ü Antibiotik dosis tinggi

· Batas fase I dan fase II sekitar GDR 250 mg/dl atau reduksi

· Fase II/maintenance:

ü Cairan maintenance

§ Nacl 0.9% atau D5 atau maltose 10% bergantian

§ Sebelum maltose, berikan insulin reguler 4U

ü Kalium

§ Perenteral bila K+ <4mEq

§ Peroral (air tomat/kaldu 1-2 gelas, 12 jam

ü Insulin reguler 4-6U/4-6jam sc

ü Makanan lunak karbohidrat komlek perasü

Koma Hiperosmolar Non Ketotik

- Diagnosis

· Klinis

§ Poliuri, polidipsi, penurunan BB, kelemahan, penurunan kesadaran

§ Dehidrasi berat, Hipotensi, Syok

§ Bisa disertai gejala neurologis, kejang.

§ Takikardi

§ Tanpa hiperventilasi, kussmaul (-)

§ Tanpa bau aseton

§ Kulit kering<<<

§ Urine>>>>

§ Sianosis minimal

· Laboratoris

§ Gula darah > 600 sampai 2000

§ Osmolaritas serum > 350 mOsm

Osmolalitas = 2[Na+K] + [GDR/18] + [UREUM/6]

§ Kadar bikarbonat tetap normal ( ± 20 mEq/L)

§ pH normal

§ Tidak terdapat peninggian benda2 keton

§ Biasanya Hipernatremia, azotemia, hiperkalemia

§ Defisit K+ setelah pemberian cairan dan insulin

§ Glukosuria tetapi tidak ketonuri

( tips praktis : utk bedain kad dg khonk, daripada nungguin hasil lab darah yang sudah pasti lemoooot + petugas lab yg terkenal PEMALAS, cek aja benda2 keton di urin, paling lama 15 menit. kalo mpe setengah jam lum jadi ,berarti setan pemalas lagi mampir ma mereka lagi )

§ Leukositosis

- Penatalaksanaan

§ Pengawasan ketat, masuk HCU/ICU

§ Pengobatan awal ( jam 0-12) dengan tujuan memperbaiki volume

a. Cairan

Ø NaCl 0.9% 1L/jam

Ø Ganti defisit Na 500mEq/4-6 jam

Ø Pantau elektrolit per jam

b. Kalium

Ø Jika K+ serum tinggi, muali pemberian KCl 20 mEq/jam setelah urine jelas

Ø Jika K+ serum normal atau rendah, segera beri KCl 20mEq /jam, kurangi 50% jika oliguria

Ø Pantau K+ per jam

c. Insulin

Ø Pemberian insulin reguler dosis rendah 4-8 U/jam sampai Gula Darah < 250 mg/dl

Ø Monitor gula darah/ jam

d. Antibiotik dosis tinggi

§ Pengobatan tingkat kedua (jam 12-24)

a. Jika tekanan darah stabil, produksi urine kuat, ganti cairan dengan NaCl 0,45% 250-500cc/jam

b. Jika gula darah <250mg/dl beri D5 pada cairan intravena

c. Ganti defisit air selama 12-24 jam ( 5=10 L)

d. Sesuaikan dosis KCl dengan serial serum K+

e. Turunkan dosis insulin 4-6 menit /4-6 jam

f. Pantau glukosa dan elektrolit tiap 4 jam

g. Makanan lunak karbohidrat komplek

§ Pengobatan tingkat ketiga ( hari ke2-14 ) : penambahan air, elektrolit Mg++ dan PO4

Penggunaan Dopamin

Dosis kecil :

· 2-5 µg/KgBB/menit

· Menstimulir vaskuler spesifik reseptor dopaminergik, terjadi vasodilatasi vaskuler di sphlanicus mesenterium dan ginjal

· Diberikan untuk pasien gagal ginjal

- Dosis sedang :

· 5-10 µg/KgBB/menit

· Menaikkan denyut jantung dan kontraktilitas otot jantung

· Untuk penderita syok kardiogenik

- Dosis Besar :

· 10-20 µg/KgBB/menit

· Melepaskan norepinefrin dari penyimpanannya dalam syaraf adrenergik sehingga timbul vasokonstriksi

· Untuk penderita sepsis

- Cara perhitungan dopamin:

1 ampul dopamin = 200 mg

dimasukkan dalam 500 cc NaCl atau D5 atau Martos

Berarti 1cc = [200/500]mg = 0.4 mg = 400 µg

dimana 1cc = 20 tpm makro

Misal, dosis 5 µg/KgBB/ menit, BB= 50 Kg

Berarti 5 x 50 = 250 µg/ menit

Jadi, [ 250/400 ] x 20 tpm = 12.5 tpm makro

- Cara perhitungan praktis dopamin:

· Untuk dopamin 200 mg

[ BB x dosis ] : 20 = tpm makro

· Untuk dopamin 400 mg

[ BB x dosis ] : 40 = tpm makro

Penentuan Hepatitis Virus Akut

Sekadar penyegar ….

- Batasan Klinik

· Dengan atau tanpa tanda2 klinik tanda2 gastrointestinal yang kemudian diikuti dengan gambaran lab yang khas, dapat disertai atau tanpa ikterus

· Didapatkan kenaikkan kadar SGOT, SGPT, bilirubin

- Batasan lab serologik

· Hepatitis B : HbsAg (+) dan atau IgM anti HBc (+)..ingat window period..

· Hepatitis A : IgM Anti HAV (+)

· Hepatitis C : IgM Anti HCV (+)

Koma Hepatikum / Enchepalopati Hepatik / Portosystemic Enchepalophati

- Gejala Klinis :

· Dibagi menjadi beberapa tingkat berdasarkan tingkat kesadaran, asteriksis dan gambaran EEG menjadi: prodormal, koma yang mengancam, stupor dan koma.

· Dapat ditemukan pada penyakit hati akut : hepatitis fulminan akut, hepatitis toksik, fatty liver gravidarum

· Pada penyakit hati kronik: sirosis

- Penatalaksanaan Umum

· Periksa lab darah cyto !

· Resusitasi ABCDE

- Penataksanaan Khusus

· Atasi faktor pencetus koma hepatikum :

Ø Karena perdarahan –> atasi perdarahan –> tranfusi

Ø Karena infeksi –> beri antibiotik

Ø Karena alkohol, sedatif, diet tinggi protein –> hentikan pemberiannya

Ø Karena gangguan elektrolit –> koreksi elektrolit

Ø Gangguan elektrolit karena pemberian diuretik –> stop diuretik

· Pengosongan usus dari bahan yang mengandung nitrogen:

Ø Stop pemberian obat yang mengandung nitrogen

Ø Dilakukan enema dan laksan –> laktulosa 10-30 ml, 3x/d

Ø Diet bebas protein pada yang akut. (maksimal 50 g/d pada yang kronik)

· Sterilisasi usus dengan Kanamicin oral

· Pertahankan keseimbangan kalori, cairan dan elektrolit

Hemoptoe

-Etiologi

* TB paru aktif atau yang telah selesai pengobatan
* Bronkiektasis
* Abses paru
* Ca Paru
* Bronkotis kronis
* Pneumonia
* Mitral stenosis
* dll

-Pemeriksaan penunjang

* Lab darah lengkap
* Ro thorax.

(di bawah ini ro thorax penderita hemoptoe karena bronkiektasis )

- Penatalaksanaan

* ABCDE
* Tenangkan penderita, beritahu agar jangan takut membatukkan darah yang ada pada saluran nafasnya
* Berbaring kearah posisi bagian paru yang sakit. Bila refleks batuk tidak adekuat, posisi trendelenberg.
* Monitoring airway, bila perlu suction, paling bagus pake bronkoskop
* Pemberian obat hemostatik bisa diberikan tapi masih kontroversial
* Obat penekan refleks batuk diberikan bila terdapat batuk yang berlebihan dan merangsang timbulnya perdarahan lebih banyak. Dapat diberikan codein sulfat 30-60mg/d dibagi 3-4 kali dosis
* Pertimbangkan tranfusi bila hematokrit turun dibawah 25-30% atau Hb di bawah 8 dan perdarahan masih berlangsung
* Diperlukan tindakan operasi dengan kriteria indikasi:

- Batuk darah lebih dari 600 cc/24 jam dan dalam pengamatan batuk darah tidak berhenti

- Batuk darah kurang dari 600 cc/24 jam tetapi lebih dari 250 cc/24 jam, Hb<10 dan batuk darah masih berlangsung

- Batuk darah kurang dari 600 cc/24 jam tetapi lebih dari 250 cc/24 jam, Hb>10 tetapi dalam pengamatan selama 48 jam perdarahan tidak berhenti.

* Penyebab kematian terbanyak adalah karena asfiksia. Awasi tanda2 asfiksia !